Yoğun Bakım Ünitelerinin Akılcı Kullanımı Hakkında TDCY Görüşü

0

Yoğun bakım üniteleri yaşamı tehdit eden birden fazla organ yetmezliği bulunan hastaların yatırılarak yaşam destek tedavilerinin uygulandığı özel birimlerdir. Yoğun bakım yatakları yüksek teknolojinin kullanıldığı, invazif girişimlerin yapıldığı, özellikli ve fazla sayıda sağlık çalışanın çalıştığı, bu nedenlerle de maliyeti yüksek, sayıları sınırlı yataklardır.

Tıp Etiğinin temel ilkelerinden biri olan “yarar” ilkesi evrenseldir ve yoğun bakım uygulamaları için de geçerlidir. Dolayısıyla, yoğun bakım ünitelerinin durumu ağır ancak yoğun bakım tedavisinden ”yarar”  görecek hastaları yatıracak şekilde planlanmaları ve kullanılmaları gerekmektedir. Bu durum, yoğun bakımların akılcı kullanımı olarak adlandırılabilir. Öte yandan, yoğun bakım desteğinden yarar görmeyecek hastaların veya tedavileri sırasında iyileşmeyeceği öngörülen hastaların yoğun bakım üniteleri yerine evlerinde veya başka birimlerde bakım almaları sağlanmalıdır. Çünkü, bu hastaların yoğun bakım ünitelerinde izlenmeleri, hem kendilerine zarar verebilir (enfeksiyon, deliryum, vb komplikasyonlar), hem de süratin çok önemli olduğu kritik hasta izleminde başka hastaların yatışlarını engelleyebilir, geciktirebilir.

Yoğun bakımlarda hastayı yaşatmak ana hedeftir, bu amaçla komplikasyon riski de olabilecek pek çok invazif girişim uygulanabilir. Bu girişimler herhangi bir tedavi ile iyileşemeyecek kadar kötü olan hastalara fayda yerine zarar vereceğinden, Avrupa ve Amerika Yoğun Bakım Dernekleri, bu hastalara, yoğun bakım üniteleri dışındaki birimlerde destek tedavisi verilmesini önermekte ve yoğun bakım tedavisini tolere edebilecek ve fayda görebilecek hastaları şu şekilde tanımlamaktadır:

  1. Bir veya daha fazla hayati fonksiyonun akut bir hastalığın (sepsis, enfarktüs, kanama gibi..), cerahi veya diğer tedavilerin komplikasyonları ile hayatı tehdit altına sokmasına bağlı olarak  monitorizasyon ve tedavi gerektiren hastalar,
  2. Organ donörü olarak beyin ölümü olan veya olma ihtimali olan hastalar,
  3. Daha önceden kalp, akciğer, böbrek, santral sinir sistemi, vb. gibi hayati bir organda kronik hastalığı bulunsa da,  iyileştiği takdirde kaliteli bir hayat yaşayabilme şansı bulunan hastalar.

Yaşamın sonunda olan veya bakım hastası durumunda olan hastalara sağlanacak invaziv destek tedavileri, hasta ve hasta yakınlarının yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkilemektedir. Bu dönemde hastalara yoğun bakım ünitelerinde invazif girişimler uygulamak yerine; ağrı palyasyonu, semptomlarının rahatlatılması, agresif tanı, tedavi ve girişimlerden uzakta tutarak, yakınlarıyla birlikte iyi bir psikolojik desteğin sağlanması, dini vecibelerin uygulanması ile ağrısız, huzurlu ve kaliteli bir süreç geçirmesi sağlanmalıdır. Bu hastalara uygulanması gereken bu tip sağlık hizmetleri palyatif sağlık hizmetleri olarak adlandırılır.

Palyatif sağlık hizmetleri, Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre yaşamı tehdit eden bir hastalığa bağlı olarak sorun yaşayan hastaların (yetişkin veya çocuk) ve ailelerinin hayat kalitesini arttıran destek yaklaşımıdır. Başta ağrı olmak üzere fiziksel veya psikososyal sorunların erken tedavisi ve rahatlatılmasını sağlar. Palyatif bakım nedeni ister kanser, isterse son dönem bir kronik hastalık olsun (Son dönem alzheimer, geriatrik sendromlar, tüm organların son dönem kronik hastalıkları, nörolojik hastalıklar, vb.), acı çekmeyi azaltmayı hedefler.

Uluslararası yoğun bakım dernekleri, palyatif bakımı şu şekilde tanımlar: Ağrı ve diğer rahatsızlık verici semptomların rahatlatılması, hasta bakımında psikososyol ve manevi değerlerin birleştirmesi, olabildiğince aktif yaşamın desteklenmesi, yapay tedavilerden uzak durulması ve aile yakınlarına destek sağlanması.

Bu nedenlerle herhangi bir tedavi ile iyileşemeyecek hastalara palyatif destek uygulanarak tedavilerin sınırlandırılması (do not resuscitate, do not intubate, withdraw, withhold, vb.) kavramı ortaya atılmıştır. Dünyada buna ilişkin düzenlemeler 1990 yılında Amerika Yoğun Bakım Derneği (Society of Critical Care Medicine) tarafından yayınlanan uzlaşı raporu ile başlatılmıştır. Bu raporda, destek tedavilerine, hasta ve yakınlarının isteği doğrultusunda ya da hekim tarafından tedavinin mümkün olamayacağının saptandığı durumlarda başlanmamasının, başlanmışsa kesilmesinin etik değerlere uygun olduğu bildirilmiştir. Hastanın acı ve ızdırap çekmesine neden olarak ölüm sürecini geciktiren uygulamaların ise etik olmadığı ve kaynakların israfına yol açmaktan öte bir yarar sağlamadığına ve hatta zarar verebileceğine dikkat çekilmiştir.  Gelişmiş ülkelerde bu hastaların yönetimi palyatif bakım, “hospis” ve evde bakım sistemlerine bırakılmış ve yoğun bakım gibi akut bakım sistemlerinden ayrılmıştır. Birçok ülkede bu uygulamalar yasalarda da yer almıştır. Suudi Arabistan gibi ülkelerde dahi destek tedavilerinde kısıtlama (do not resuscitate, do not intubate, withdraw, withhold, vb.) resmi olarak yapılmaktadır. Aslen ülkemizde de çok uzunca yıllardan itibaren, hekimler iyileşemeyecek kadar kötü olan hastaların yakınlarına eve götürme konusunda görüş bildirmişler, bazen de hasta ve hasta yakınları bunu talep etmiştir. Ancak son yıllarda yaşamsal destek tedavilerinin gelişmesi, yasal korkular ve belirsizlikler, sağlık çalışanlarına şiddet, artan iş yükü, aşırı branşlaşma gibi nedenlerle hastaların bu destek tedavileri ile iyileşme ihtimali olmasa da uzun süre gereksiz tedavilerle acı çekme sürecinin uzamasına yol açmıştır. Özellikle kronik hastalıklarla ilgilenen hekimlerin hastaları prognoz açısından bilgilendirmedikleri sıklıkla gözlenmekte, hasta ve yakınlarının beklentileri çok artmaktadır. Ayrıca, sosyal sağlık politikaları nedeni ile hastalara nasılsa süre kısıtlaması olmaksızın bakılacağı beklentisi ile hasta yakınları hastalarına evde bakmak yerine hastanelerde bakılmasını istemekte, servis koşulları bahane edilerek de bu hastalara yoğun bakım ünitelerinde bakılması talep edilmektedir. Acillerin tıkanması, ve acil hekimlerine verilen yetki ile palyatif bakım hastaları yoğun bakım ünitelerine yatırılmaktadırlar. Yoğun bakımcılar bu konuda yoğun bir tıbbi ve sosyal baskı altındadırlar. Hasta devrinin yapılabilmesi için ideal doluluk oranının %85 civarında olması gerekirken, son yatak dahi Acil hekimleri tarafından palyatif bakım hastaları ile doldurulmakta, yoğun bakım ünitesi tıkanmakta, çok uygun bir hastanın yatışı yapılamamaktadır. Maalesef resmi bir uzmanlık alanı olmasına rağmen hasta yatışında yoğun bakım uzmanına triaj yetkisi verilmemekte, hasta devri konusunda da yetkileri bulunmamaktadır.       

Yakın dönemde Türkiye’de de palyatif bakım kavramı ve alanı oluşturulmuş ve faaaliyete geçirilmiştir. Ancak bu ünitelerde toplam 6000’e yakın yatağın sadece %60’ı kullanılmakta ve bu hastalara palyatif bakım yerine neredeyse yoğun bakım hizmeti verilmektedir. Ayrıca, özellikle üniversite hastanelerinden palyatif bakım merkezlerine veya düşük basamak yoğun bakım ünitesi veya hastanelere hasta nakli yapılamamaktadır. Üniversite ve Eğitim Araştırma Hastaneleri yoğun bakım ünitelerinde yatış süreleri ayları bulabilmektedir. Uluslararası verilerde bu süre 2-7 gün arasında değişmekte, gelişmiş ülkelerde 7-14 gün gibi kısıtlı yoğun bakım yatış süreleri uygulanabilmektedir. Palyatif bakım uygulamalarının ve ünitelerinin daha etkin kullanılması, palyatif bakım hizmeti uygulayıcılarının eğitimlerinin sağlanması hedeflerimizden biri olmalıdır. Tıbben yapılacak bir şeyi kalmayan ve ölümü beklenen hastanın huzura ve konfora sahip olması tüm dünyaca kabul edilen bir gerçektir. Bu da palyatif bakım hizmetlerinin geliştirilmesi ile mümkün olacaktır.

Her ne kadar Türkiye’de yoğun bakım yatak sayısı yeterli gibi görünse de dağılımda dengesizlikler vardır. Yatakların önemli bir kısmı özel hastanelerde bulunmakta, üniversite hastanelerinde değişik nedenlerle az sayıda yatak bulunmaktadır. Ayrıca personel eksikliği nedeniyle birçok yatak açılamamaktadır. Örneğin, Ankara’da en önemli üniversite hastanelerinden birinin yoğun bakım ünitesinde yatakların %70’i 2 yıldır hemşire ve hizmetli eksikliği nedeni ile kapalıdır. Türkiye’de yatak sayıları belirlenirken Kalp Damar Cerrahisi, Nöroşirurji gibi branş yatakları da sayılmaktadır ki bu yataklara genel yoğun bakım hastaları yatırılamamaktadır. Mevcut genel yoğun bakım yataklarının da nerede ise %30’unun palyatif bakım hastaları ile dolu olduğu düşünülür ise, genel yoğun bakım yatak sayısının tekrar gözden geçirilmesi gerekmektedir. Türkiye’de acil tıp dahil 18 değişik branşa ait yoğun bakım ünitesi vardır ve aşırı branşlaşma da yoğun bakımların akılcı kullanımına ve uygun hasta triajına engeldir. Türkiye’de yoğun bakım uzmanlığı olmasına ve uzman sayısı artmasına rağmen, yeterli uzman olan üniversite dahil birçok hastanede yoğun bakım ünitelerinde yoğun bakım uzmanları çalıştırılmamaktadır ya da, sadece 1 yoğun bakım uzmanı olan kurumlarda tüm görevler 7/24 yoğun bakım uzmanına verilmekte, yoğun bakım ile ilgili diğer anadal uzmanlarına görev verilmemektedir. Kurumlardaki bu farklı uygulamaların önüne geçilmelidir. Başta 3. basamak yoğun bakım üniteleri olmak üzere yoğun bakım uzmanlarının mutlaka yoğun bakım ünitelerinde çalışmaları sağlanmalı, kurumlarda yoğun bakım ünitelerinin aşırı parçalanmışlığına izin (ruhsat) verilmemeli, yoğun bakım yataklarının yoğun bakım uzmanları tarafından yönetilmeleri sağlanmalıdır. Yeterli sayıda yoğun bakım uzmanı olmayan kurumlarda ise ilgili anadal uzmanlarına görev verilmelidir. Palyatif bakım ünitelerinden ayrı olarak, yoğun bakım uzmanının yönetiminde ara bakım üniteleri ve ventilatörden ayrılması gecikmiş hastalar için kronik kritik hasta bakım üniteleri (“weaning” üniteleri) de hayata geçirilmelidir.    

KAYNAKLAR

  1. Andreas Valentin, Patrick Ferdinande ESICM Working Group on Quality Improvement. recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. Intensive Care Med (2011) 37:1575–1587
  2. https://www.who.int/news-room/facts-in-pictures/detail/palliative-care
  3. J Carlet ve ark Intensive Care Med (2004) 30:770–784 Challenges in end-of-life care in the ICU Statement of the 5th International Consensus Conference in Critical Care: Brussels, Belgium, April 2003
  4. Task Force on Ethics of The Society of Critical Care Medicine.Consensus report on the ethics or foregoing life-sustained therapy in critical ill. Crit Care Med 18: 1435-1439, 1990

Yorum Yok

TDCY

Sepsise Karşı Uyarıyoruz!

Sepsis, dünyada yılda 30 milyondan fazla bireyi etkiliyor ve 8 milyona yakın ölüme neden oluyor! Sepsisten korunma yolları, tedavi yöntemleri ve yoğun bakım ünitelerinin sepsisle ...